Hieronder volgt de intro van dit artikel. Het volledige artikel is hier te lezen.
Niet focussen op de oorzaken van fouten, maar onderzoeken hoe processen in de dagelijkse praktijk lopen én waarom ze vaak goed gaan. Oftewel: Safety-II. Een manier van veiligheidsdenken die langzaam maar zeker wordt omarmd in ziekenhuisland.
Een geboorte in het ETZ, het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis. Als de bevalling goed is verlopen, neemt gynaecoloog Charlotte van Oirschot het initiatief om met alle bij de bevalling betrokken collega’s bijeen te komen voor een debriefing. Soms zijn ook de ouders daarbij.
“Dat doe ik zeer regelmatig”, zegt Van Oirschot. “Vijf minuten maar. Even kort analyseren hoe het is gegaan, waarbij het vooral om de non-technical skills gaat, zoals communicatie, leiderschap en besluitvorming.”
Dat is wennen, zeker in het begin. “Als ik vroeg waarom het goed was gegaan, dan keken collega’s me aan: huh, hoezo? We doen het toch altijd zo? De afgelopen twintig jaar is het alleen maar gegaan over wat er fout ging. In de media, in de politiek, op de werkvloer. We zijn gewend om een debriefing te doen als een baby een slechte start heeft. Wat je dan algauw krijgt, zijn verwijten over en weer: ‘De spullen lagen niet op tijd klaar. Jij kwam te laat.’ Nu is de insteek positief: ‘Wat fijn dat je leiderschap toonde. Goed dat je op tijd hulp inriep.’ En omdat mensen zich veilig voelen in zo’n gesprek, benoemen ze vanzelf óók dingen die beter kunnen.”