Het nieuwe veiligheidsdenken, het Safety-II gedachtegoed wint ook in Nederland steeds meer terrein. Safety-II stelt het leren van de dagelijkse praktijk, en wat daarin al goed gaat, centraal. Dit perspectief wordt in toenemende mate toegepast in incident- en calamiteitonderzoek. In plaats van een focus op incident reconstructie en het achterhalen van basisoorzaken (zoals bij SIRE en PRISMA), vormt inzicht in hoe de dagelijkse praktijk er normaal gesproken uitziet – de zogenoemde ‘work-as-done’ – het vertrekpunt voor een Safety-II incidentanalyse. Aan de hand van dit inzicht kan begrepen worden waarom dingen meestal goed gaan, maar soms ook mis kunnen gaan.
Een methodiek die zich goed leent voor incident analyse vanuit het Safety-II perspectief is FRAM. Een FRAM-analyse brengt in kaart hoe complexe processen er in de dagelijkse praktijk op de werkvloer uitzien. Hieruit blijken de flexibiliteit en het aanpassingsvermogen van professionals die essentieel zijn om kwaliteit en veiligheid van zorg te garanderen. Tegelijkertijd kunnen dezelfde aanpassingen ook wel eens onvolledig of onsuccesvol zijn en daardoor bijdragen aan onveilige situaties. Zowel goede als slechte uitkomsten komen dus voort uit één en hetzelfde werkproces. Dit werkproces kan goed én niet goed gaan om dezelfde reden, namelijk het menselijk aanpassingsvermogen dat probeert te compenseren voor het feit dat de dagelijkse praktijk vaak onvoorspelbaar, imperfect en variabel is. Aan de hand van inzicht in de ‘work-as-done’ brengt een FRAM-analyse zowel sterke als verbeterpunten in een proces aan het licht, waaruit het incident begrepen kan worden en wat de basis biedt voor verbeterinitiatieven passend bij en haalbaar in de praktijk. De IGJ moedigt deze toepassing van incident- en calamiteitonderzoek ook aan, omdat het lerend vermogen van een organisatie hiermee versterkt wordt.
Een incident- of calamiteitonderzoek met de FRAM-methodiek bestaat globaal uit de volgende stappen:
- ‘Work-as-imagined’ & ‘Work-as-done’: hoe verloopt het proces normaal gesproken (WAD)? Hoe verhoudt zich dat tot de voorgeschreven procedures (WAI)?
- Reconstructie incident: hoe kun je het ontstaan van het incident verklaren aan de hand van de work-as-done?
- Dialoogsessie(s): in dialoog zoeken betrokken professionals naar passende en haalbare verbetermaatregelen om het proces te verbeteren en dergelijke incidenten in de toekomst te voorkomen
Interesse in een training over de toepassing van het Safety-II gedachtegoed & FRAM in incident- en calamiteitonderzoek? Bekijk ons aanbod!