Natuurlijk doe je er als organisatie alles aan om incidenten en calamiteiten te voorkomen. Maar ondanks voorzorgsmaatregelen en een zo veilig mogelijke manier van werken gaan er soms toch dingen mis. Zorg is en blijft mensenwerk. Zaken die misgaan kunnen leiden tot een (bijna) incident of tot een calamiteit. Wanneer dit gebeurt, wil je inzicht krijgen in hoe het heeft kunnen gebeuren. Om hiervan te leren en het een volgende keer te voorkomen.
Er zijn verschillende methodes om een incident of calamiteit systematisch te onderzoeken. De SIRE- & PRISMA-methodiek (of een combinatie daarvan) worden het meest frequent toegepast binnen de zorg.
PRISMA
PRISMA staat voor ‘Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis’.
De methode bestaat globaal uit de volgende stappen (zie Figuur 1):
- Incidentonderzoek en oorzakenboom
- Classificeren van de basisoorzaken
- Vertalen van trends in basisoorzaken naar structurele maatregelen
Als er iets misgaat, is daar altijd een keten van gebeurtenissen aan voorafgegaan, die in samenhang
met elkaar het uiteindelijke incident hebben doen ontstaan. De PRISMA-methode vraagt om een objectieve, feitelijk en systematische manier van denken en vragen stellen. De PRISMA-methode brengt het ontstaan van een incident in beeld in de vorm van een oorzakenboom (zie Figuur 2). Je pluist het incident uit en rangschikt de verzamelde feiten naar oorzaken, naar oorzaken achter die oorzaken en zo verder tot je uiteindelijk de basisoorzaken vindt. Deze basisoorzaken classificeer je vervolgens conform het ‘Eindhoven Classificatie Model (ECM)’ naar technische, organisatorische, menselijke en patiëntgerelateerde oorzaken. Door vervolgens trends in basisoorzaken te signaleren en hier verbetermaatregelen voor op te stellen, pak je het probleem bij de wortels aan.
SIRE
SIRE staat voor Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie. Net als PRISMA is SIRE een methode om incidenten diepgaand te analyseren. SIRE is de Nederlandse vertaling van ‘Root Cause Analysis (RCA)’. Dit is een overkoepelende term voor incident analyse waarbij systeemdenken, ‘human factors engineering’ en cognitieve psychologie zijn verwerkt. SIRE verloopt volgens een aantal stappen, die deels vergelijkbaar zijn met de PRISMA methodiek. Het doel van een SIRE onderzoek is ook om de basisoorzaken waardoor het incident heeft kunnen gebeuren, te achterhalen. Het verschil tussen beide methodieken zit in de uitgebreidheid waarmee de reconstructie van het incident plaatsvindt. Bij een SIRE onderzoek wordt een tijdlijn opgesteld om het incident feitelijk en stapsgewijs te reconstrueren. Aan de hand daarvan wordt inzichtelijk waar de onduidelijkheden zitten en welke onderzoeksvragen nog uitgezocht moeten worden. Wanneer de reconstructie compleet is, wordt gekeken naar de basisoorzaken die tot het incident hebben geleid. Anders dan bij een PRISMA-analyse worden de basisoorzaken niet geclassificeerd volgens het ECM, maar worden verbetermaatregelen voor de gevonden oorzaken na ieder onderzoek opgesteld.
Combinatie PRISMA en SIRE
De ervaring in de praktijk leert dat een combinatie van de methoden PRISMA en SIRE uiterst effectief is. Hierbij wordt de tijdlijn uit de SIRE methodiek gebruikt om het incident uitgebreid te reconstrueren en kan met de oorzakenboom uit de PRISMA methodiek gecontroleerd worden of alle basisoorzaken in beeld zijn. Desgewenst kunnen dan direct verbetermaatregelen opgesteld worden of periodiek wanneer zich een trend in menselijke, organisatorische, technische of patiëntgerelateerde faalfactoren.
Wilt u met incident- en calamiteitonderzoek aan de slag? Bekijk hier ons trainingsaanbod!
Safety-II & Incident- en calamiteitonderzoek
Heeft u al ervaring met incident- en/of calamiteitonderzoek, maar sluit de wijze van onderzoek niet altijd aan bij de complexiteit van uw organisatie? Is de impact op zorgverleners groot door de focus op fouten en incidenten? Vraagt u zich af hoe dit mogelijk ook anders zou kunnen? Lees dan hier meer over het toepassen van het Safety-II gedachtegoed in incident- en calamiteitonderzoek of bekijk direct ons trainingsaanbod!